Trafik Kazasında Tedavi Giderleri ve SGK

Tedavi gideri tazminatın neresinde durur?

Türk Borçlar Kanunu'nun 54. maddesi bedensel zararları sayarken ilk sırada tedavi giderlerini anar; kazanç kaybı ve çalışma gücünün azalmasından doğan kayıplar bunu izler. Yani tedavi gideri, maluliyet tazminatından ayrı ve kendi başına değerlendirilen bir zarar kalemidir.

Trafik kazalarında bu kalemin hesabı, iş göremezlik tazminatından farklı bir soruyla başlar: gideri kim karşıladı, kim karşılamadı? Doğru cevap yalnızca "fatura var mı?" sorusuna bakılarak verilemez. Tıbbi gereklilik, SGK'nın ödeme kapsamı ve giderin makul miktarı birlikte değerlendirilmelidir.

Trafik kazasında sağlık hizmet bedellerini SGK karşılar

Karayolları Trafik Kanunu'nun 98. maddesi (6111 sayılı Kanun ile 2011'de değişik) temel kuralı koyar: trafik kazaları sebebiyle üniversite hastaneleri ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın, genel sağlık sigortalıları için belirlenen geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.

Aynı madde iki ayrıntı daha içerir:

• SGK, bu kapsamdakiler için genel sağlık sigortası kapsamına ek sağlık hizmetleri belirleyebilir ve protez ve ortezler için farklı birim fiyat tespit eder.
• Zorunlu trafik sigortasının sağlık teminatının karşılığı, sigorta şirketlerince SGK'ya aktarılır; bu aktarımla sigorta şirketlerinin o teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer.

Bu yüzden bir dosyada hastane faturasının tamamı otomatik olarak ne SGK'ya ne de sigortacıya yüklenebilir. Önce hangi hizmetin hangi ödeme rejimine girdiği ayrılmalıdır: hizmetin kaza tarihinde geçerli Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kurallarına göre ödenip ödenmediği, sağlık kuruluşunun sözleşmeli olup olmadığı ve acil durum koşulları bu ayrımı belirler.

SGK'nın karşılamadığı giderler: neler araştırılır?

SGK ödemesinin dışında kalabilecek kalemler olaya göre değişir. Aşağıdaki başlıklar otomatik olarak "ödenebilir kalem" değildir; her biri dosyaya özgü olarak araştırılması gereken alanlardır:

Bakıcı gideri ve sürekli bakım ihtiyacı ayrı tazminat kalemleridir; bunlar maluliyet ve iş göremezlik tazminatı hesaplama sayfasında ayrıca hesaplanır. Her kalem, SGK ödeme kaydıyla çapraz kontrol edilmelidir; aynı gider hem hastane faturasında hem SGK ödemesinde hem de ek gider listesinde yer alabilir.

"Belgesiz" ile "SGK dışı" aynı şey değildir

Değerlendirme iki ayrı eksende yapılır: gider SGK kapsamında mı, ve belgeyle ispatlanabiliyor mu?

İki eksenli bu ayrım hem gereksiz talebi hem de eksik hesabı önler. Son değerlendirme ve tazminata hükmetme yetkisi mahkemeye aittir.

Yargıtay'ın yaklaşımı: fatura kalem kalem incelenir

Yargıtay 4. Hukuk Dairesi'nin 04.02.2025 tarihli kararı (E. 2022/4703, K. 2025/1682) bu ayrımı açıkça ortaya koyar. Karara göre Karayolları Trafik Kanunu'nun 98. maddesinde belirtilen tedavi giderleri yönünden sorumluluğun Sosyal Güvenlik Kurumu'na geçtiğinde kuşku yoktur; buna karşın belgesiz tedavi giderlerinden sigorta şirketinin, işletenin ve sürücünün sorumluluğu devam etmektedir.

Aynı kararda, özel hastane faturasındaki kalemlerin ayrıntılı içeriğinin hastaneden sorulması, belgeli ve belgesiz giderlerin net olarak ayrılması ve yapılan tedavinin kazadaki yaralanmayla uyumlu olup olmadığının uzman bilirkişi heyetinden alınacak ayrıntılı, gerekçeli ve denetime açık bir raporla incelenmesi gerektiği belirtilmiştir. Fatura edilen bütün kalemlerin doğrudan SGK sorumluluğunda sayılması eksik inceleme kabul edilerek bozma sebebi yapılmıştır.

Zararın miktarı tam ispatlanamıyorsa

Ulaşım ya da sarf malzemesi gibi kalemler her zaman faturayla izlenemeyebilir. Türk Borçlar Kanunu'nun 50. maddesine göre uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa hâkim, olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirler.

Bu takdirin dayanağı, gerekçeli bir teknik tahmindir. Belge eksikliği belirsizliği artırır, ancak tek başına her olası gideri sıfırlamayı gerektirmez. Buna karşılık klinik gerekçe olmadan yalnızca piyasa rayicine bakılarak gider üretilemez.

Her gider kalemi için beş soru

Tedavi giderinin değerlendirilmesinde her kaleme aynı kontrol zinciri uygulanır:

1. Kazaya bağlı mı? Yaralanma ile gider arasındaki tıbbi illiyet. 2. Gerekli ve makul mü? Tedavinin klinik süresi ve miktarı. 3. SGK karşılıyor mu? Kaza tarihindeki SUT ve somut ödeme kaydı. 4. Ne kadar? Kaza yılının ve yerinin rayici, kaynağı ve adedi. 5. Mükerrer mi? Fatura, SGK ödemesi ve ek gider arasında çifte hesap kontrolü.

Sonuçta her kalem için gerekçe, kaynaklı rayiç, SGK ayrıştırması ve varsayımların sınırı açıkça yazılmalıdır.

Uzman görüşü: tedavi gideri raporu

Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 293. maddesi, tarafların dava konusu olayla ilgili olarak uzmanından bilimsel mütalaa alabileceğini düzenler. Böyle bir uzman görüşü, mahkemece atanmış bilirkişi raporu yerine geçmez; ancak talep ya da itiraz kalemlerinin teknik olarak gerekçelendirilmesine yardımcı olur.

AktüerPro'nun Tedavi Gideri Raporu bu çerçevede hazırlanır: epikriz, ameliyat ve görüntüleme kayıtları, reçeteler ve fizik tedavi planı ile hastane faturası ve SGK ödeme kayıtları incelenir; giderler belgeli, belgesiz ve gelecekteki gider olarak ayrılır, SGK kapsamı ayrıştırılır ve sonuç tablolar, dışlamalar ve varsayımlarla birlikte raporlanır.

Talebinizi uzman raporları sayfasından iletebilirsiniz; üyelik gerekmez. Bedensel zararın diğer kalemlerinin aktüeryal hesabı için maluliyet ve iş göremezlik tazminatı hesaplama sayfasına bakabilirsiniz.

*Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; somut dosyada tıbbi kayıtlar, SGK ödemeleri ve olay tarihi ayrıca değerlendirilir.*